奇美醫院「管鈦圈」榮獲2018年國家醫療品質獎【金獎】與【創新獎】

奇美醫院4BI加護病房「管鈦圈」「以醫病共享決策(SDM)輔助嚴重腦損傷病人的困難決策」，獲得2018年國家醫療品質獎【金獎】與【創新獎】

在醫策會「國家醫療品質獎」記者會上的分享

完整的推動故事(請點此)

這兩個動作我都做到，我「馬凡」了嗎？

這兩個動作我都做到，我「馬凡」了嗎？

初步檢測馬凡症候群的兩個簡單動作

這幾天，因為前海基會董事長江丙坤送醫急救，大家開始關注起「主動脈剝離」，也有報導在教大家如何診斷「馬凡氏症候群」

影片在此：

你會主動脈剝離嗎　快看！「手指頭長這樣是高危險群」台灣蘋果日報

MyGoPen雖然有刊出我的說明，可是很多朋友還是很擔心，所以，我在此再

次說明清楚這五個重點：

1. 高達百2/3的主動脈剝離病人有高血壓，僅5-9%的主動脈剝離病人有「馬凡氏症候群」，大家是不是應該更關注高血壓呢？

2. 在茫茫人海中，每10,000人才有2-3位有「馬凡氏症候群」，你不會那麼容易是那萬分之二啦～

3. 「馬凡氏症候群」的診斷沒那麼簡單，不是看個手指頭就可以！這兩個握拳、握手腕的方法，只是個非常初步的檢測！如果你真的兩個動作都做到了，也不必太驚慌！「馬凡」不一定會找上你啦！醫師還要做一系列的檢查，才能確認你有沒有「馬凡」。

4. 簡單的說，可以做到這兩個動作的人：有可能是「馬凡」、也可能是其他結締組織疾病、也可能是正常，什麼病都沒有！如果這兩個動作都做到，你比一般人有大約3倍的可能性是「馬凡」(參考：QJM 2012)。

5. 既使真的是「馬凡」也不一定會發生主動脈剝離，但是機率肯定比一般人高，還是要定期追蹤，時時留意。

關於「馬凡氏症候群」非常初步的兩人檢測方式：

動作一

手握另一隻手的手腕，大拇指和小指可以扣住手腕，而且還有「剩」！記得要用姆指和尾指，因此用「姆指和食指」是不對的。這個叫Walker Murdoch sign 或Wrist sign ，在 1970 年就被Walker和Murdoch兩位學者提出來（Arch Intern Med. 1970;126(2):276-277）.

動作二

手握大姆指，大姆指仍會長到「露出來」！這個叫Steinberg 或Thumb sign，由Steinberg在1966年推廣，甚至有人說是Parker 和 Hare在 1945年就提出來了。

自己試看看這兩個動作無妨，但是，也請先看看「馬凡」還有那些臨床表現（馬凡病友會），如果覺覺得自己真的像，再去找醫師確認吧！最後，別忘了，高血壓的控制才是最重要的！

最後再告訴你，這文章上圖片的主角，她是我同事，今天午餐被我「抓來照相」，她沒有「馬凡」，她只是比較高瘦而已～ ^_^

2018/12/5 有多家國內外中文媒體，以病人「咳出肺部」、「咳出支氣管樹」為標題的報導，引起民眾轉傳分享。經查證，這圖來自知名醫學期刊NEJM《新英格蘭期刊》，照片上的東西實際上是「像支氣管樹」的「血塊」或是「支氣管樹鑄件的血塊」。後來，陸續經由幾位胸腔科醫師的說明，媒體紛紛更正報導標題與內容。這實際上，也不能算是一則「假新聞」，只是出於誤會而已。簡單的說，「咳出肺或咳出肺支氣管」這是不正確的！正確的是：「咳出像肺支氣管樹的血塊」或是「血塊在支氣管內形成支氣管樹的鑄件，然後被咳出來」。

圖示

造成誤會的原因有兩個：

原因一對Cast這個字的不瞭解

原文標題是「Cast of the Right Bronchial Tree」

醫學上我們常說打石膏叫「打Cast」，Cast就是「鑄件」的意思。

藝術創作上也常將熔化的金屬倒了一些容器中，待冷卻後，再打容器打破，就會做出這個容器的「鑄件」。

新聞這個事件，就是血塊在支氣管內凝結，形成像支氣管一樣的「鑄件」，然後被咳出來。

所以，媒體之所以會誤會，就是沒看清楚這個Cast字。

原因二對「支氣管樹」的誤解

人類支氣管就像是樹枝分岔一樣，一層層的分下去，故被稱為「支氣管樹」Bronchial tree。當說到「支氣管樹 bronchial tree」，它就是指真正肺部的支氣管！所以，這外型像樹枝的血塊，並不能稱為「支氣管樹」！我知道有些記者可能知道那是血塊，但是誤以為醫學上我們會稱這血塊為「支氣管樹」，那是不對的！因為當我們看到「支氣管樹」被咳出來，就表示「肺部的一部分被咳出來」了！

真的有這樣的血塊嗎？

這麼完整、這麼大的「支氣管樹狀的血塊」是非常不尋常的！

我們會有兩個疑問：

1. 血塊是怎麼形成的？

原文中有交待，因為病人有咳血且有使用抗凝血劑，所以在支氣管內黏膜出血或是肺泡內的出血後，血在支管內混合痰液，再凝結成塊是有可能的。再加上病人使用高流量的鼻導管氧氣（High flow nasal canula），以每分鐘20公升的流量，也容易把這個形成的血塊「吹乾」或「吹得更成型」。

當然，大家也都會想到的問題是：

這血塊怎麼會這麼連續，都不會斷？

這麼長，這麼連續的血塊，就己經是把整個右肺的氣管都堵住了，病人一定會很喘！

這咳出來的血塊的顏色怎麼「怪怪的」，「太紅了」！通常結塊是陳舊的血，再混了痰液，應該是「暗紅色」，有「雜質的感覺」。

所以，圖片有沒有經過後製？就不得而知！這血塊有沒有可能是假的？當然也不得而知！

只是，因為這NEJM是醫學權威的期刊，大家都相信他會善盡查證的責任。

再來，大家也都相信，投稿的醫師不會拿自己的信譽來開玩笑。

所以，儘管大家有些疑惑，還是選擇相信這是真的「罕見的個案」！

2. 血塊是怎麼被咳出來的？

這麼大的血塊要從氣管內夾出來，就已經是很困難了！

更何況是病人自己咳出來的！那得要花多大的力氣啊？

這個血塊要從上中下肺葉鬆開可以「移動」但是移動出來後，又能如此「完整」的確是很「神奇」！

血塊要通過(主)「氣管」應該困難度不太大，但是最狹的瓶頸在氣管的「出入口」，也就是聲帶！（如圖示）

要讓這麼大的血塊能夠順利通過聲帶，一定要很用力咳才行！而且聲帶要開很大！要不然就是咳到喉嚨，要用手把它拉出來～

透過這個說明，希望能夠解除大家的疑惑：肺並沒有被咳出來，支氣管樹也沒有被咳出來，被咳出來的只是「像支氣管樹的血塊」。

未來也希望媒體在報導醫療專業的議題前，能事先諮詢相關的專業醫師，以免造成誤解。

疑有心肌梗塞或腦中風，應立即撥打電話119求救，勿聽信偏方！

最新！衛服部也發文了！

「一條領帶救心肌梗塞」或「缺血適應法」，非經科學證實之急救方法，有誤導民眾之嫌！

2018.12.11 衛福部發文給台灣急救加護醫學會

日前有媒體報導，有「非心臟科醫師」建議，可以「用領帶綑綁、放鬆手臂方式，來治療急性心肌梗塞」，說這是在國外盛行三十年的做法，而且是美國急救SOP！這則影片目前在Line群組中瘋傳！

#台灣急診醫學會、
#社團法人中華民國心臟學會、
#台灣急救加護醫學會
三個專業醫學會的急救、重症、心臟專家們，
都覺得這樣的報導，非常的不妥當，
應該立即刪除，勿再轉傳，以免耽誤民眾治療！

MyGoPen亦將此則Line列為「假Line」處理！

疑有心肌梗塞或腦中風，
應立即撥打電話119求救，趕緊送醫！

如果您看到有人來傳這個「用領帶綑綁可以救命」的影片，請轉貼這篇文章給他，或是轉貼這個圖給他或到他貼的群組，以免民眾延誤就醫！

以醫病共享決策(SDM) 輔助嚴重腦損傷病人的困難決策

在此分享奇美醫院4BI加護病房推動SDM的故事

圈長ICU醫生陳志金的引言

林宏榮首席副院長對醫病溝通的期許

「嚴重腦損傷患者常因陷入昏迷生死未卜，未來失能機率高，是要選擇氣切長期照顧，等待甦醒奇蹟？還是選擇拔管回歸疾病自然進程，但是又不捨患者就此離去。這個抉擇經常令家屬天人交戰陷入兩難。」

奇美4BI加護病房推動SDM：「以醫病共享決策(SDM)輔助嚴重腦損傷病人的困難決策」，榮獲醫策會「國家醫療品質獎」「金獎」、臺灣醫療品質協會品質改善成果發表「金獎」、中衛團結圈自強組「銀塔獎」，與大家分享我們的理念與做法～

醫策會SDM情境片(國語版)我的親人面臨嚴重腦部損傷，經過急性期全力治療後有什麼選擇?

案例一：58歲陳先生是一家之主，育有2個女兒皆已成年，某天在工作的時候不慎從高處跌落，頭部遭到撞擊導致顱內出血，送奇美醫學中心急診室經緊急手術清除血塊，但在加護病房2週的治療後，昏迷指數維持在6~8分。

陳太太在會客時流著淚並摸著病人的手，傷心的對病人說著：「你已經在醫院躺2個禮拜了，怎麼都不理我」，轉頭問護理師：「他為什麼還不清醒？以後要怎麼辦？醫師提到了氣切，氣切是什麼？會不會傷到腦部？手術有沒有風險？這個開刀會不會讓我先生醒過來？」

陳先生的大女兒表示：「無法決定是否要做氣切？我怕氣切了，爸爸還是一直沒醒過來，怎麼辦？這樣爸爸活得太辛苦了；但若選擇拔管後，爸爸就走了，那我怕是不是做的不夠？很難做決定，而且，我怕決定以後，將來會後悔！」

奇美醫學中心加護醫學部以「醫病共享決策｣模式與病人陳先生的家人們開立家庭會議後，家人們表示想再給父親一些時間呼吸訓練，因此選擇暫時維持目前治療，後續轉至慢性呼吸照護病房。幾週後陳先生因感染再次入住加護病房，因為先前的了解及溝通，家屬表示已認知病況，並做好長期照護的準備，因此選擇讓病人陳先生進行氣切手術。

案例二：62歲鄭先生，已婚，育有2個女兒及1個兒子，皆已成年。鄭先生因腦出血送奇美醫學中心開刀清除血塊，在加護病房積極治療2週後昏迷指數仍維持在6~8分，大女兒與二女兒對父親後續治療意見相左，兩個女兒也曾在醫院內有激烈的言語衝突。

護理師觀察到兩位女兒因意見不一致而有爭執，順勢引導病人兩位女兒說出心中的感受，並提醒強調團隊「醫病共享決策｣的重要性。藉每日病情說明解釋的機會，邀請病人鄭先生的太太及3位子女共同開立家庭會議。

更協助家人們回想鄭先生平時的生活型態及價值觀，透過這樣的溝通互動過程後，了解鄭先生不想在意識不清醒.失能的狀態下臥床後半輩子，會議中家屬取得共識後決定選擇拔管，病人也依疾病的自然進程往生了。

4BI加護病房宣導短片

奇美醫學中心4B加護病房是神經內、外科加護病房，主要收治腦中風或頭部外傷等腦損傷病人。統計顯示嚴重腦損傷且昏迷指數小於或等於8分的病人有30~50%的死亡率，而未來意識恢復狀況也不樂觀，且失能的機率很高，需長期臥床仰賴照顧。

臨床上常見嚴重腦損傷病人在經過急性期積極治療後仍未恢復意識，但病情穩定已進入呼吸器脫離階段，此時家屬就得面對天人交戰的抉擇：是要選擇讓病人氣切-進入漫漫無期的照顧，並期待病人有一天能清醒過來；還是選擇拔管-尊重病人的疾病自然發展。

家屬面對困難的抉擇

這些讓人陷入掙扎且兩難的事件，經常在加護病房上演。每當家屬含著眼淚與護理師四目交接時，實在令人十分揪心，也讓護理師們與醫療團隊萌生希望可以為病人及家屬多做些什麼的想法！因此，決定運用『醫病共享決策』的方式，來協助家屬做決策。

這是一份難捨的愛，難解的鈦(Tie)，我們希望能協助家屬解開這個結

何謂『醫病共享決策』？當醫療團隊，以關懷為出發點，也以病人及家屬為中心，考慮到病人及家屬的意願、價值觀、在乎的事、與個人喜好，由醫師提出各種不同處置之實證資料給病人及家屬，家屬則提出病人及家屬個人的喜好與價值觀，藉由會議彼此交換想法，共同討論出最佳可行的治療選項，進而促進醫病相互尊重與溝通，協助家屬進行決策，這就是醫病共享決策；「因為愛你，所以尊重你對生命價值的想法，希望能為你做最好的選擇」，相信這也是多數家屬所期望的。

我們組成團隊，成立「管鈦圈」

進行的流程

醫護團隊首創將「醫病共享決策｣運用於嚴重腦損傷病人氣切及拔管的決策。醫護團隊首先面臨的挑戰是-醫病資訊的不對等，為了提升溝通的效率、減少醫護團隊與家屬在氣管內管和氣切認知上的差異，製造圖形化的說明及互動式的工具，包括製作3D列印輔具與半身立體模型、建置醫病共享決策平台(以QR code分別連結至奇美醫學中心醫病共享決策平台及醫策會提供的相關影片)、製作嚴重腦損傷醫病共享決策手冊。

發給家屬病人專屬的QR code

此外，為了與家屬充分溝通並促進家屬間達成共識，醫療團隊邀請所有能參與的家屬進行「家庭會議」，在家庭會議中由主治醫師親自向家屬詳盡的說明病人的疾病、可能的預後，並以半身立體模型解說氣管內管和氣切的結構，以及各自的優點、缺點，會議中釐清家屬提出的所有疑問，並做出最適合的決定。

遠方的家屬也可以瞭解並參與意見的表示，在家庭會議前，醫療團隊就能事先瞭解個別家屬所在乎的點，方便在會議中化解彼此的分歧

家庭決策會議進行中

使用各種決策輔助工具，讓家屬更容易瞭解

圈起醫護團隊的關懷防線，照護關懷不遺漏。106年3月起，奇美醫學中心護理部4B加護病房醫護團隊通力合作藉助「醫病共享決策｣，持續不間斷的輔助家屬為心愛的家人(嚴重腦損傷病人)進行氣切及拔管決策，至目前已幫助35個家庭進行決策，後續社工師持續追蹤並關懷家屬，調查發現沒有一個家庭對所做的選擇感到後悔或遺憾。

奇美醫學中心睡眠中心主任暨4B加護病房主治醫師陳志金表示：雖然會花費較多時間說明，但醫病相互尊重與溝通，絕對有助於提升醫病關係。醫病共享決策的概念就是，在醫病互動的過程中，讓病人或家屬講出真正在意、困難的所在，共同做出決策。奇美醫學中心加護病房同仁都覺得這是一項很有意義的事，而且這項活動也獲得醫策會醫療品質獎金獎與創意獎、中衛團結圈銀塔獎的肯定。

奇美醫學中心4B加護病房高階護理師沈美麗表示：透過醫病共享決策的推展，實現了以關懷為出發點的溝通，醫療團隊受到許多家屬的感謝，這是給予最大的肯定！除此之外，讓家屬感受到加護病房不是只有急救的冰冷空間，更有著協助家屬解決困難與穩固家庭凝聚力的溫馨氛圍。

家屬回饋