媒體標題:「實習醫師誤把食道當氣管，插管插錯位置害女病患枉死」
https://www.ettoday.net/news/20230228/2449203.htm
https://news.tvbs.com.tw/world/2054948
https://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/4224663
https://www.setn.com/News.aspx?NewsID=1258616
我相信很多人看到這新聞「標題」，一定會感到難過，也會感到憂心！甚至有可能會造成台灣民眾對醫療的不信任，也會加重醫病彼此的對立。事實是怎麼回事呢？我做了一些查證，來和大家說明：
1.這事件是發生在英國，不是台灣！
如果只看標題，不看內文的民眾，就會以為是發生在台灣的事，對台灣的醫病信任，有很負面的影響。我長期以來，一直在呼籲的，媒體在報導負面醫療新聞時，請在標題寫上「發生國」！(而且，這是2020年9月的事)
2.這是麻醉科住院院醫師，不是實習醫師！
我追查原始的《鏡報Mirror》和《BBC》的報導，這是一位32歲女性，有腎病症候群在洗腎，因為癲癇要做腦部斷層掃描，但是舌頭腫大、口腔出血，因此急診向麻醉科尋求協助插管(一般急診醫師會自己插管，只有在困難插管時，會求助麻醉科醫師)。這是發生在疫情最嚴重的時期，英國醫療人力短缺，但是直覺上也不可能由「實習醫師」獨立完成插管。(在台灣，實習醫師只能使用模型練習插管，而且，台灣目前的制度，也沒有實習醫師，能夠有機會插管的，都已經有報照的醫師)。果然，外媒寫的是trainee anaesthetist，那是「麻醉科住院醫師」！！！是已經有醫師執照，正在進行麻醉科專科醫師訓練的住院醫師！才不是什麼「實習醫師」好嗎？
3.這是本來的疾病造成舌頭腫脹、口腔出血！是「困難插管」個案，並不是插管後才造成這些情況的！
不是台灣媒體報導的那樣！台灣媒體：「不料過程中賽亦德發生疏失，柯蕊爾開始出現舌頭腫脹，當時只有在場的儀器技師發現情況不對，隨即向醫療團隊反映，但醫師們檢查後認為沒問題，可以繼續麻醉。就在10分鐘過後，柯蕊爾突然吐血，必須得靠抽吸器才能把血液抽走」
４.插管醫師本身也不太確定，她當下也有求救！
因此她要查看「吐氣末二氧化碳」，但是都沒有數據。急診當下多位醫師也協助聽診確認位置。所以，並不是台灣媒體一直在強調的，只有她個人有疏失！她只是來協助插管的醫師，在這種困難的情況，誰都有可能會插到食道去。
困難插管與插管位置的確認，是一個重要的病人安全問題，是「系統」、「流程」、「團隊」的問題，並不能依靠追究一個人的責任來獲得改善！
麻醉科插管，在台灣的大部分醫院，都會有視訊輔助，插完也會有吐氣末二氧化碳監測，以確保插管位置正確。文中提到，該醫院已有進行原因分析，並加強多項改善：手術室外插管的查檢表、高擬真的模擬訓練、視訊輔助插管、吐氣末二氧化碳監測(No trace=Wrong place)等等。
醫療事故的發生，無論對病人和家屬或是醫療團隊，都是非常煎熬的！但是，傷痛之餘，如何從事件中學習，避免似事件的發生，才是最重要的！
媒體應該善盡查證與正確翻譯的責任，不要以聳動的標題來賺取點閱率。
維持良好的醫病關係與安全的醫療，需要你我一起來努力！
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