泰國洞穴救援：
到院前低體溫的處理流程與團隊合作才是關鍵
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| Photo released by the Ministry of Health, Chiang Rai Prachanukroh Hospital |
2018年6-7月間，泰國12名少年足球員及助理教練被困洞穴18天，最後成功被跨國救援團隊救出的故事，大家都還記得吧？
日前媒體報導「泰醫護談洞穴少年救援：K他命幫了大忙」
媒體有時候可能是因為篇幅不足、想有個吸睛的標題、或者是相關的醫療專業不足，而「過度簡化整個事件的意義」或是「過度神化某個人或事」，就像這則報導，主角就變成了K他命！
身為一位重症醫師，我有責任帶各位一起瞭解這整個事件的真相！
於是我找出原始的論文：
醫療團隊是以「通訊 Correspondence」的形式發表在國際頂尖醫療期刊《新英格蘭醫學期刊》上，標題是：
N Engl J Med 2019; 380:1372-1373
拯救經驗的分享
各位注意到了嗎？標題完全沒有提到K他命！
這是分享「泰國洞穴援球中，低體溫、已麻醉的病人，其到院前的照護」經驗。（國外有些媒體的標題就是強調「拯救經驗的分享」）
營救的總長度將近3公里，中間有些是非常狹窄、完全潛在水中、黑暗無光的地段，為了避免孩子們在過程中因為恐慌，而造成自身與拯救人員的危險，而必須先將孩子們先麻醉，而他們使用的麻醉藥是K他命。
K他命除了有麻醉，還有止痛效果，與其他麻醉藥不同的地方在於，它比較不會抑制呼吸，麻醉後比較不會發生血壓掉的情況。
作者也提到，它也比較不會發生顫抖，造成體溫下降的幅度也較小。(原文：it impairs
shivering and is associated with smaller drops in core body temperature) （註：麻醉後的顫抖，會增加耗氧，對心臟和腦部造成負面的影響。"Avoiding
a further drop in core body temperature, while minimizing a reduction in their
oxygen levels, was critical to reducing the adverse effects of hypothermia on
the heart and brain," Glatter said）
所以，在使用K他命麻醉後，每位孩子都會使用「全面罩」正壓 80%濃度的氧氣，但是穿著不合身的潛水衣。
如何避免低體溫？
整個營救過程中，如何避免低體溫，是關鍵的一環。因為低體溫可能損害體內器官、造成心律不整，嚴重的話，甚至會致命。
首批出來的四位孩子，被換上NRM(非再吸入性面罩)氧氣面罩、戴上墨鏡、在小心翼翼的保護氣道與頸椎之下，換掉潛水衣。體溫的測量則是以水銀溫度計測量腋溫和口溫。
文中提到，第二位男孩被救出時，體溫是35度，但是卻沒有預料到，在直昇機轉送到醫院的途中，出現了34.8度的低體溫（核心體溫低於35度就稱為低體溫）。為此，救援團隊在當天的檢討會議中，定調「低體溫」和「團隊的協調合作不足」是最關鍵要改善的部分，為此訂定了「泰國洞穴救援協定Thailand Cave Rescue Protocol」建立SOP，明確分配ABC＋H(氣道、呼吸、循環、低體溫)由各專科醫師負責制訂。核心體溫則以耳溫為準，每五分鐘測量一次，直到體溫35度至少維持超過四小時，
一系列的「體內」、「體外」的回溫措施細節，也都在文中一一說明。明確的轉送與轉院「交班」事項，特別專注在ABC＋H的指示，也都被強調。
麻醉科醫師Harris在接受外國媒體採訪時提到，其中一項困難是，他還要教會其他拯救人員，如何在過程中，追補K他命的劑量（它的效果僅能維持20分鐘。藥物仿單上則是寫5-10分鐘），不能太多或也不能太少！
醫療人員限定
這時候，如果你是醫療人員，很多問題就會浮現：怎麼給藥？要on IV嗎？在水中可以給嗎？在水中怎麼抽藥？潛水員能夠執行給藥嗎？還有使用其他什麼藥物呢？詳細的給藥細節可以參考這篇。而且，每一位小孩要追加麻醉藥的時間點都不一樣！
The sedation involved 0.5mg oral alprazolam, then intramuscular ketamine, 5mg/kg for induction, with 2.5mg/kg top ups administered by
non-medical divers along the way using pre-prepared syringes. 80% oxygen was
administered via PEEP masks. And intramuscular atropine to combat
hypersalivation.
這整個故事中，使用的藥物，也不只是K他命，還有Alprazolam, 和Atropine。這個大膽的營救想法，也是幾經討論才定下的！原本抱著「不拼就全死，拼了還有6-7成小孩會存活！」的計劃，最後竟然是全數存活！Harris醫生表示，他們的拯救策略成功了，而且成功了不只是一次，而是13次！靠的不只是某個藥物，而是各方專家的專業知識與技能、嚴密的計劃與修正的SOP，還有所有參與營救人員良好的團隊合作！其他受訪的急重症專家，也對這一次的成功拯救，感到非常的不可思議與敬佩！
這個世界或許太複雜而必須簡化才能讓人理解，
但是過度簡化之後的內容，
卻有可能只是少數人偏頗的主觀觀點，
為了避免自己落入被單一思想餵養的困境，
甚至淪為造神的幫兇，
我們還是要多看看不同的見解、自己多多思考。
醫療是如此，政治也是如此！
英國廣播公司(BBC)對於整個營救過程有很詳細的說明：https://www.bbc.com/news/world-asia-44695232完整的報導：https://www.bbc.com/news/world-asia-44791998後續的追蹤報導：https://www.bbc.com/news/topics/cnrxwmw1dzkt/thailand-cave-rescue困難的決策故事https://abcnews.go.com/International/thai-cave-rescuers-sedated-boys-coach-describe-harrowing/story?id=56823541
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