病安課程？不，是安全意識與團隊
── 陳志金主任PGY病安整合課程課後心得
病人安全的課，總是睡覺、滑手機、唸國考的好時機嗎？
病安的課，總是教條式的教法嗎？
我這次嘗試「你就是Boss，你會怎麼做？」的「易位思考」方式，讓PGY學員面對病人安全事件時，自己討論出解決方法，結果，有趣的是：當他們討論出來的SOP或規範，竟然是他們平日都會想要去省略或逃避的步驟時，他們會有什麼不一樣的感受呢？來看看PGY學員許鈺敏醫師的課後心得！
根本就是我肚子裡的迴蟲！
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| 這個舉手是問另一個問題，並不是病安課程很有趣 |
── 來，上過病安課程覺得很有趣的請舉手！
然後是一陣尷尬的沉默──
這是開場的場景。 說實在話，對於行程表上病安課程的預期，本就是病人安全要做到以下幾項，如果什麼情境底下要如何如何，我們有如何如何的機制請大家配合。
一言以蔽之，對馬上要國考的人來說，是個讀參考書的好時機（喂~）
可是陳主任充滿活力與熱情地登場後，就開始分組，開始活動，開始選組長，完全打亂了大家本來的算盤，而後開始考察大家的安全意識。
如果要找人來擔任促進病安的工作人員，地上有一灘水，你會選擇哪個處理方法的人？
先把自己放在主管思維，去看你覺得怎麼樣的人、怎麼樣的特質才是適合做病安的，而願意花時間特別去處理它，而不是自己繞過就好的人，是大多數人覺得最好的人選。 後續更用很淺白且貼近生活的方式，來分辨，「你、到底是不是個有安全意識的人？」
至於怎麼分辨，請關注陳主任後續開課──
生活中很多的事情都涉及你的安全意識，要不要戴安全帽、要不要闖紅燈、要不要繫安全帶，這些都是可能有部分不方便的事，可是到底有什麼意義？
想到先前在書上讀過，人類是為了意義而生的動物，工作有意義、則工作充滿自我價值，當這些交通規則淪為規則時，大家就開始左右張望有沒有警察，會不會被罰，而忽略了當年戴安全帽，是因為一盒豆腐沒有包覆就直接摔地上會稀巴爛，能用保麗龍盒裝著傷情會減輕許多。
台南說實在話，違反交通規則的人大概多到、有時候讓人覺得遵守交通規則的自己真是笨蛋……
尤其逆向行駛、亂停車，更遑論深夜遇到不開大燈又逆向行駛後面還掛著一個放有橫向大書櫃的拖車的機車，簡直覺得那位阿姨根本隨機殺人。
──這些都是沒有理解意義底下，一味規避罰則的後果。
就像醫療當中的三對五讀，那些處置之後的清單，那些開藥送出之前的一大堆視窗，可以方便地繞開，再多的check list也敵不過預先蓋章或事後補簽這些方便行事，可這些事情原本的意義呢？
很有名的起司理論就出現了，當每一個確認的關卡，都方便行事或是有疏漏時，錯誤得以通過一個個起司上的洞，對病人造成傷害，比如中華民國的飛彈可以由一個中士輕易發射。
而這些看得到造成傷害的，只是冰山中的一角，因為有太多錯誤在中間的關卡被攔下，可這些錯誤終究有發生，只是等待適當的時機，穿過起司。
很多時候觀念對了，後續的事未必要教就對了。
於是進入大量的案例討論，從病人注射後急性過敏休克插管、輸血錯誤、CVC guidewire沒拔等等案例，一路到藥物過量病人CPR。 敘述了背景的狀況，分組讓大家討論，這是什麼狀況，有哪些關卡可以改善，你會怎麼做？
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| 分組討論解決方法 |
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| 大家在研究什麼呢？ |
我們也相當努力去提出一點一點我們認為可以攔截的地方。
我覺得此處的換位思考相當有啟發性，因為我們每個人都會說，讓誰誰誰去做什麼確認，讓誰誰誰多問兩句，讓系統有怎麼怎麼樣的攔截機制。
我們想了諸多辦法，自以為這樣是很好的辦法，在脫口的那一刻，我們才發現：
「阿靠北，這不就是我覺得煩死人的那個系統嗎？」
「阿靠北，那個討人厭的確認單還要簽名不就是這東西嗎？」
「阿靠北，這不就是練習的時候一直被反覆抽驗一定要做到的動作嗎？」
在主任反問的那一刻，我們才想到對啊第一線人員也未必願意去做，因為又增加了負荷量。
在這一刻我們才終於領悟那些病安教條的意義，以及原來我們自己也不會想出比這更好的方法，現在在做的這些不正是我們自己會想出來的方法嗎？
──然後我發現自己已經被說服了，甚至開始珍惜那些原本以為很累贅的提醒與機制，而課程進行才不到一半！
而團隊的溝通更加重要，說得不好，那叫增加臨床負擔，可當確實指出為何要這樣做，賦予一切意義時，第一線接觸病人的人才能夠理解，這不只是救醫生救病人、也救了自己，要是今天病人就在自己手上倒下，在自己手上去世，即使法律上沒有追究到第一線人員的責任，可內心的譴責與震撼，是一輩子的事；而當這樣的認知建立起來之後，不只是會去照著做，更會盡自己所能去預防更多錯誤，去加碼執行，這樣才有達到原先預期的效果。
陳主任說服他人的熱情與方法，實在令人佩服。
病安當中很常見的問題也包含工時、以及團隊溝通。
有健康、清醒的醫療人員，才有良好的病安；很多人討論工時都專注在訓練不足啊、人很累啊，諸如此類的討論之中，可工時限制最先出現的緣由，不就是病人受到傷害，發現醫護人員過勞才是導致傷害的系統性問題嗎？
其實我一直對奇美很能夠體諒與珍惜醫療人員，設立很多制度、包含大夜班，非常感激，所以才想留在這裡。
醫療本身具有不確定性，而各個判斷的主體都是人，人在判斷、人在接受，當今天這些人都過勞、忙碌到意識不清楚影響表現時，如何能夠最好的保障病人的安全、做出最好的處置？
從這個觀點來看，無論是強迫值班都不睡覺、一直持續上班以受到更好的訓練，其實都是拿病人安全做代價在換取自己要的東西，或自己的進步或成本的降低，可那都不是最好的主張。
在此不禁想到，那無數個半夜被叫醒，覺得自己根本急性譫妄搞不清楚狀況的夜晚，無數個開錯藥被call回去改單的夜晚……
大夜班(Night Float)真的是個好制度（痛哭流涕）
而團隊溝通，也是直接關係到病人的安全。
什麼藥、什麼劑量、現在做什麼，這都是可能出錯、或對方沒聽到的事，而這些都需要再三確認，甚至當對方給出了敷衍的答案時，應該持續堅持，直到得到合理的答案，這才叫有效溝通。而後主任做了一件讓人很崩潰的事情──請大家一面用正確速率CPR一面看影片，看完來回答問題。
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| 邊CPR還要邊觀察什麼呢？ |
最後的錯誤率之高，疏漏率之高，又忙又累的情況下，專注於一件事情，就會忽漏掉除了那之外的全部事情，所以當對方在繁忙時，根本聽不到、也不記得你曾經跟他講過什麼，只有反覆確認對方有聽到，才算是溝通到了。
而藉由許多影片，我們也體悟到，聽到了、不代表理解了，很可能有誤解，比如epinephrine講了沒人抽、抽了沒人打、抽好給人家，結果人家沒聽到你要0.3mg，整支推完了，你也完了……
清楚、明確、再三確認彼此認知才算是有效溝通。
接下來帶到TRM的概念，其實也是參照航空業的訓練，去增加團隊的合作與管理，這當中也是案例分析，主要針對幾項工具，至於有哪些工具──
當然也請期待陳主任後續再開課！
最後其實醫病關係也是溝通，主任分享了很多關懷的例子，很多時候只是一兩句話的錯誤，就足以讓病人將我們全盤的付出給打翻，說來也是很感慨，很多醫療糾紛，讓我們常常喊不如歸去，可有的時候去分析，有的東西可以嘗試用溝通避免。
在職場上，做了沒說的事，等於沒有做，在醫療上或許也相似，我們總顧著埋頭苦幹對的事，心想我為了你好，可我們從來沒說，而病人也不會懂不會知道，這個處置這個建議是為了他好，他唯一能夠感受的就是我們所說出的話
。
很多醫糾的案例分析，其實頗令人唏噓。
先前在臉書就曾經看過陳主任對於北榮婦產科的事件的分析，那時候就覺得很有道理，上課時候聽到全盤的分析，更是耳目一新，病人因為不安與失落，難以承擔起許多後果，而這種情況下，更需要有人將他從他扛不起的負擔底下解脫出來，才不會讓他繼續往外求取解決，而將負擔移植到其他人身上。
責備病人沒有用，那些強大的失望和挫敗，並不會因為責備而減少，甚至醫師本人的挫折感或無奈，也不會因為責備而減少，一味責備只是讓彼此關係更加糟糕。
能夠協助病人轉念，比如孩子流掉了是小孩子本身有缺陷，生下來也可能是重大疾病受苦；比如這個小孩沒有緣分，我們以後再把他生回來。
從一個病家的角度去重新思索在這樣無助的情境底下最需要的是什麼，怎麼樣能夠獲得安慰與解脫，才能讓病人把心打開、停止拒絕，而將他真正需要聽的話聽進去，那也才是有效溝通。
很多事情，並不是誰的錯，他就是這麼發生了，就是這麼無解，而關懷、就是這個情況底下的唯一解法。
救不了病人，也要想辦法救家屬，陳主任說。
從生活化的觀念建立，到讓人頓悟的案例討論，再到醫療團隊的溝通合作、與醫病的溝通，四個小時課說短不短，說長……真的很長，可是毫無冷場到我連國考書都沒辦法拿出來，在各個層面的獲益良多。
想擁有正確的病安觀念嗎？想了解每一樣設計後面的理由嗎？
想學會如何更好的溝通合作、給予病人關懷嗎？
陳志金主任熱情的病安課程，
絕對讓人耳目一新、醍醐灌頂！
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| 來個大合照 |
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| 恭喜第一組得獎，可以去搭高捷了！ |
