為何重症醫師要與「神明」為友?

為何重症醫師要與「神明」為友?


加護病房病人的家屬因為擔心焦急,經常會有尋求神明或民俗療法的做法。但是,學西方實證醫學的醫師,也經常對會此不以為然,所以家屬必須偷偷的請「貌似友人的高人」,趁探病時來暗中「作法」、或是趁護理人員不留意時,偷偷的灌/灑裝在保特瓶中的「符水」,搞得兩造碟對碟,有時候為了撇清責任還要寫「切結書」、醫師因為權威被挑戰而觸怒呢!這樣讓醫病關係惡化的情形履見不鮮

其實,我的看法是:這不過是家屬在無助之下,尋求的「協助」、抱著姑且一試的態度,並非一定是對醫療的不信任!醫師應平常心看待,不必過度反應。反倒是,如果醫師因而生氣或要求家屬簽切結書時,才是破壞彼此信任的開始~

所以,在此,我要分享的是,要如何與「神明」為友,讓衪與我們處在同一陣線,共同「治療」病人?
口訣就是Orz
1. 主動開明(Open-minded
每次在病危病人的病情解釋之後,我都會主動跟家屬說:「我們的共同希望是可以把病人治好,如果你們有什麼宗教信仰,例如需要禱告、拜拜希望能夠一起來幫忙的,我都不反對。」(OK,這裡大概要先掌握對方的信仰與接受度,才不會引起反感)通常家屬聽到這裡都會先愣住,然後鬆一口氣!(這醫師怎麼這麼通情達理,原來使用符水可以不必偷偷摸摸喔?)然後,我都會當著家屬面前,向護理師叮嚀「要把家屬付託的護身符、加持過的衣物、扇子等等,置放在指定的地方,而且,千萬不能搞丟」(之前就有聽說因為換床單把「護身符」一起丟了的事件,家屬當然會很生氣)

有人很堅持反對這些迷信的事,但是,我是把它當成是彼此建立互信與共識的一環,讓家屬可以為親人「盡一點力量」,無傷大雅。畢竟,迷信是從小的生活環境養成的,一時半刻也不可改變。而且,當家屬有此需求時,也表示他們瞭解「病情的嚴重性」、「醫師可能也無能為力」,因此「需要靠神明幫忙」,這將有助於消除對治療的過度期待(行話叫有insight)。

故事1
病人從另一個加護病房轉入時,早就有交班,家屬很迷信,而且對醫療極度不信任,看著病歴裡滿滿的各種「切結書」,就知道彼此有多少防衛與不信任了。護理師就跟我說昨晚家屬堅持要在凌晨一點要來灌「魚湯」,而且一定要灌完,她覺得很奇怪!(其實,也沒有很奇怪,這種特定「時辰」的餵食,當然是夾帶加持過的符水,真難為他了,還要想盡辦法來偷渡~)我就跟他表明了不反對的立場,然後還跟他說,小時候,我阿嬤也給我喝了不少符水。他就卸下心防,坦誠是在餵食符水!我就問他下次什麼時候要餵,可以再通融他進來,但是,因為魚湯太多了,能不能用少量清水就好?他答應了!他從來不認為醫生會允許他這麼做,但是,從此,他不必再隱瞞,所以,我們開啓了溝通與信任之門~ 喔!對了,他是個只有20歲出頭的小伙子。

2. 善意提醒(remind
我都會提醒家屬,他們在這個時候很是脆弱、主神無主的,很容易被騙!若有親朋好友介紹他們昂貴的偏方,要小心是詐騙!廟裡拜拜,不需要花太多錢的,我們都不會反對。這樣的善意提醒,也是讓家屬感受到我們的關心,以及我們是同一陣線的!
我們也不必擔心灌了符水會怎麼樣?(就像是在吃烤焦了的食物一樣,不過就是)如果是病人因為消化差、上消化道出血、免疫力差,其實,家屬是都可以商量的:象徵性的喝一點或者是塗抹在唇上、身上也都可以的。重點是在一開始就釋出善意,同意他們這麼做,怎麼做?其實家屬都好商量的。

3. 峰迴路轉,互相往來(zigzag
再來最重要的,就是如何和「神明」來互動了。
其實,神明的「代理人」,就是乩童或是廟祝,所以,我們基本上還是在和「人」在互動!(我不會用交手這個詞)他們之所以會靈驗,其實就是很會察顏觀色、摸透家屬的心理。(其實,我真的有想過找他們來教醫病溝通的課耶 ^_^)明白了這點,就不難理解,我們其實「是友不是敵」~

故事2
病人完全無法保護氣道,而且血壓也很不穩定,隨時都有生命危險,但是家屬卻堅持一定要拔管!他說,神明指示,他要拔管才能活!拔管以後就會好!
這時候,你能怎麼辦?和他彊持?請他簽切結書,一切後果自負?
對!這時候就要想到,我們互動的對象是神明的「代理人」!
就如同我們要會診其他專科醫師一樣,「被會診者」需要有足夠的資訊,才能給出正確的建議。所以,我們要提供給「神明代理人」最新、最完整(最update)的資訊!於是我跟他說:「神明給你的指示是前幾天的,你父親這兩天有了重大變化,血壓需要靠兩種高劑量的升壓劑來維持、氧氣也用到很高、好幾個器官都衰竭了邊講,我邊把重點寫在紙上,交給他:「神明很忙碌的,你拿這張再去,說陳醫師告訴你這些情況,再請神明看看有什麼進一步指示?」於是,我發出了第一張「神明會診單」。隔天,家屬哭泣著說:「神明說衪昨晚有親自來看過,說我爸的情況很不樂觀,過不了這幾天!」現在你知道了吧?為什麼這神明會這麼靈驗?英雄所見略同嘛~(不知道我們同事,昨晚有沒遇見衪來?)有時候,衪們還會指示到哪一家醫院看哪一位醫師呢!(他們大概也會google)另外,神明也都有Time limited trial的觀念,就是「先試試看這個治療,有沒有機會,就看這三天了」,也是很常會遇到的,跟我們安寧的觀念其實是一致的。

故事3
遇到困難決定的時候,有時候需要「急會診」神明,家屬甚至會在床邊就問起神明來!怎麼問?當然是「卜杯」(擲筊)囉~ 這時候不必阻止,反而要鼓勵他這麼做。怎麼卜?用兩枚硬幣就可以(我還有看過有人用腳上藍白拖的,形式不拘,反正只要有正反兩面的就可以)
這是個腦死病人,子女仍無法放下,堅持還要CPR!經過我們苦勸之後,他們決定「卜杯」問爸爸。(其實,他們一旦決定要「問」,就表示他們有在動搖了
那你會說,那機率不就是一半一半嗎?
我說不是!只要掌握命題「方向」,我們就能掌握四分之三的機率。
一正一反(聖筊):表示「好」(50%
兩個反(陰筊):表示「不好」(25%
兩個正(笑筊):表示「無法裁示」(25%
所以要問:「爸爸,我們放手讓你好好的走,好不好?」
而不是問:「爸爸,你要不要急救?」(就好比說為何要吵公投的命題一樣)
結果,答案當然是「好!」然後病人就得以善終,而子女們也沒有遺憾,因為那是「爸爸的決定」。(你問,那如果答案是不好呢?哈! 還是有辦法的


所以,個人認為,不必因為家屬的迷信就生氣、就和他們劃清界限,我們應該尊重他們的信仰,瞭解這個Orz口訣(什麼?你現在才發現這個Orz就是鄉民在用的Orz嗎?),重症醫師也可以和神明成為好朋友,共同替病人和家屬解決問題。

用糖治療天邊孝子症候群

治療天邊孝子症候群
SUGAR treats Daughter from California Syndrome

沒聽過這個病嗎?做重症的一定不陌生!
什麼?竟然可以用「糖」治療??



在加護病房的重症病人,經常會「突然冒出」「住在遠方」的「孝順女兒」(當然也有可能是兒子,但真的比較少),專愛挑剔醫療團隊的治療,也會責怪平日在照顧的兄、嫂、弟、媳,埋怨他們為「何要放棄?」,即使是疾病末期,已回天乏術,雖然大家已決定要讓老先生或老太太善終,但是這位突然出現的「孝女/孝子」仍「堅持要救到底!」結果讓老人家身上插滿了管子、CPR壓得肋骨斷了好幾根、七孔出血… 不得如願「好死」!

原來我們醫療上這熟悉的情景,早就有個專用名詞叫「來自加州的女兒症候群」Daughter from California Syndrome。當然,加州的醫師也很不服氣的說,他們遇到的是「來自芝加哥的女兒症候群」Daughter from Chicago Syndrome,還有說是來自紐約的台灣南部的則是來自台北的(當然也有反過來的,這點不必再戰啦~),或有人說來自「澳洲」的…不一而足,個人認為林秀娟教授的說法比較貼切叫「天邊孝子症候群」^_^
「天邊孝子症候群」除了給醫療團隊或原來照顧的家人困擾以外,也經常是推動善終的阻力。

化解的方式,個人就這個症候群的特徵,想了一個口訣就是SUGAR[糖],其逐條的處理,就是化解之道:

1.      Surprised by the scale of deterioration 
被父母惡化的病況程度嚇到了
因為很久沒有回來看父母了,印象還是一直停留在她離開時,上一次見到的那位「健康」的父母,對於眼前「病危」、已不成人形的父母,自然無法接受。
這時候,需要告訴她,隨著年紀增加,父母已經歷經多少次住院、多少次病痛、多少疾病,一一的列出,並好好的告訴她,父母承受了多少痛苦!現在看到她回來,而且這麼孝順、還這麼有成就,「終於可以放心了」「父母也很累了,希望能夠平順的走完人生必經之路」。我們要協助她渡過「否認」期。

2.  Unrealistic expectation 對醫療有不切實際的期待
因為內心的自責與愧疚,她對醫療總是有不切實際的期待,例如希望父母可以很快好起來,跟以前一樣可以行動、可以吃… 當然,這樣的期待,就是很「不實際」,就是要從第1、3點給它拉回來。

3.  Guilty feeling 愧疚罪惡感
自責與愧疚是這個症候群最大的關鍵。因為出嫁到遠方、平日工作忙碌,無暇回來看父母。雖然都有照「廣告」上建議的,購買昂貴的雞精、麥片、維骨力…來代替她照顧父母,但是,這時候,總是會因為平日無法陪伴父母而自責與愧疚,而最好的方式就是「否認」現況與「把責任轉嫁到別人身上」。所以,我們要體諒她的責罵,實際上是反應她自己內心的不安與內疚。因此,解除她的內疚的最好方式,就是肯定她的付出!對!最好的一句話就是:「我沒看過像你這麼孝順的女兒!」、「住那麼遠,還那麼掛心父母,平日就花錢給他們這麼好的補品,現在還大老遠放下工作趕回來!」、「我都有聽你父母和家人提起過,你真的是很孝順,爸媽有你這麼一位孝順的女兒,一定也很欣慰…」,等她眼淚流下來之後,就可以接下去說「可是,人畢竟會老…」,把她拉回現實。挑剔與指責只是表示她關心,這一點一定要給予肯定!醫護人員也不必因此而生氣,或是教訓她平日就要孝順父母與陪伴等等…. 這些保證都不會是她想聽的!

4.  Absent from life or care of the patient
在父母的生活或照顧中缺席
就是以上所說的,人無法陪在身邊,但是一直都有照「廣告」上建議的,購買昂貴的雞精、麥片、維骨力…來代替她照顧父母!也有定時寄錢回來請其他兄弟姐妹要好好照顧父母啊!要他們買最好的給父母!怎麼會照顧成現在這樣呢?(很多當人家媳婦的,對小姑這樣的指責應該不陌生吧?)
這時候,一定要在其他照顧者的面前,肯定其他們照顧的付出:「你嫂嫂也很用心在照顧,如果不是這麼用心,就不太可能活到這個時候,你知道嗎?這個病在家裡是很難照顧的,我沒看過像你嫂嫂照顧得這麼好的!」要記得,我們都是同一陣線的,都是一起要為病人好!如果嫂嫂不斷的被指責,她為了推責任,予頭就會指向醫療人員!我們對所有「有付出的人」的人都要給予肯定,但也要協助他們解除「內疚」,他們才不會不理性的把「內疚」轉換成對醫療人員的挑剔與不滿。同理她們、肯定她們、讓她們知道,我們是一起在為她們的父母努力治療,我們是同一陣線的!

5.  Reassert role as an involved caregiver 
 重申參與照顧決策的角色
她回來,就會重申對父母醫療的參與和主導權。「我希望用最好的藥,自費也沒關係。」這點絕對要配合,自費的白蛋白、營養品、敷料… 都是不錯的,自己帶的珍貴精油按摩,當然也很棒!讓她花點錢(這也是她唯一能做的),有助於解除她的內疚。通融她多一點時間的訪視與陪伴、讓她參與洗澡與照護,是給她一些補償的機會。(網友說這叫:「從天邊到身邊,把動口改動手」)當然,尊重她的意見,召開家庭會議,肯定大家的付出,也代替父母,感謝有她們這麼孝順子女,父母也會很放心的走上人生必經之路,最後將大伙拉回歸到病人的現實狀況來討論。(網友說這是「糖衣苦藥」,先以糖衣包裝,再來談苦藥,比較能吞得下去~)


參考文獻:




請不要再說「家屬決定拔管,放棄治療!」


八仙塵爆的病人往生時,媒體都這樣下標題:
家屬決定拔管,放棄治療!」

我建議換以下的說法:
「治療無效,家屬決定讓他/她好走」
「選擇不CPR,家屬讓他/她好走」
「醫療團隊盡力了,家屬選擇不再讓他/她痛苦」
「感謝醫療團隊搶救,家屬選擇安寧善終」

這樣說,並不是在咬文嚼字,而是:
1. 比較符合臨床實際情況
2. 是站在關懷家屬的立場,減少對他們的傷害,及協助他們放下
3. 同時也提供醫療團隊一個病情說明的方式、決策的思考,讓醫療人員也學習放下

面對無法救治、心跳停止的病人,不實施CPR(心肺復甦術,包含壓胸和電擊),其實是「讓病人自然的走」(allow natural death)並不是「放棄治療」!

臨床實況:
心跳停止已是治療無效,不是放棄治療!
心跳停止,已經是「死亡」,在這個時候選擇不CPR,並不是放棄治療!而是不再阻止死亡的自然發生。
是選擇不做「額外增加病人痛苦」而「沒有什麼助益」的治療(CPR),不是放棄!
是選擇不讓心愛的人,再受折騰,承受壓斷肋骨、七孔出血、電焦皮肉之苦!
是選擇讓病人好走!

家屬:
這麼年輕的孩子,我們要叫父母「放棄」是不可能的事!
所以,使用「放棄」這個字眼,是會增加家屬的心理負擔、增加「內疚」與「自責」。
但是,在「已經死亡」(心跳停止),選擇不再增力親人的受苦、選擇讓親人好走,是有助於父母放下。
唯有愛與勇氣,才能讓心愛的人善終,在往生的時候,不再接受這些痛苦的折磨。

醫療人員:
面對大面積燙傷的病人,醫療人員承諾「盡全力搶救到最後一刻」,強調在心跳停止以前,我們都不會放棄!
在心跳停止時不進行CPR,也不是代表醫療團隊放棄!
醫療團隊已經是盡力了,只是無法攔截死亡的發生,我們選擇和家屬一起,讓病人好走~
經常在面對年輕的生命在死亡時,最放不下的其實是醫師,尢其是外科醫師!總是認為自己還可以再多一點努力,其實心理也是瞭解,進行CPR或是裝上葉克膜,很多時候也是在延長不可避免的死亡而已。

最後再提醒,除非是在心跳沒停止之前的「撤除維生系統」程序中拔管(以目前的現況來說,要走這個程序,心理的負擔更高),否則「拔管」都是在心跳停止以後進行的,也就是「死亡」後拔管

所以,請不要再報導「病人於幾點幾分拔管後,宣告不治」!(一般都是宣告不治之後,再移除管子的)

八仙塵爆治療統計



24人燒燙傷面積 >80% (圖中僅面積示意,並非實際燙傷部位)
234人燒湯傷面積 >40% (圖中僅面積示意,並非實際燙傷部位)



2015.07.05 第9天

2015.07.04 第8天

2015.07.03 第7天

2015.07.02 第6天


給衛福部的建議

八仙塵爆之後,我們相信衛福部都有在做事,但是要如何讓醫療人員和民眾有感呢?

A. 成立獨立網站,集中資訊
單一入口、一站式提供所有相關的資訊與查詢,
再搭配以臉書做宣傳~(目前臉書專頁的人氣,真的有點冷清)


衛福部的臉書曝光率低,初期還需要依賴傳統媒體發佈訊息,目前,可以考慮花錢替一兩則重要的資訊「推廣」,讓大家都知道這個臉書有重要資訊!

B. 肯定醫療人員付出
這是衛福部可以挽救「醫療人員民心」的關鍵時機
1. 呼籲民眾和媒體勿作不當的指責

2. 重申傷害與後續死亡,都是在災傷發生當時就決定了,醫療人員已是盡力攔截

3. 展現力挺醫療人員的決心!遇有媒體不當報導、家屬不當指控時,立即發出聲明

4. 雖然已有說醫療費用跳出健保總額,但是醫師和醫院還是有顧慮的!應該保證不抽審,不核刪!以「安定民心」,讓前線戰士無後顧之憂!

5. 收錄「整理」刊出第一線醫療人員熱心付出的文章,正向鼓勵

6. 很多幫忙換藥的護理人員,都有心理創傷的問題,需要儘早評估介入,否則會出現一波出走潮,尤其在付出沒有獲得肯定,又被指責時。



7. 民間已有律師出來呼籲不要接塵爆病人家屬對醫療人員的提告,但是,政府,衛福部和司法機關,能給醫療人員什麼保障,讓他們安心的救治病人嗎?
醫療人員,承受極大的壓力!不少家屬,已有不信任的反應(有在錄音)!如果處理不好,未來即將引爆更大的一波出走潮!

C. 統一分配醫療資源與資訊公開
1. 請民眾輕症到診所就醫,勿增加救治醫院的負擔

2. 定時公佈實際的醫療物資數量與需求,而不是空洞的聲稱足夠。很多醫院都在反應物資不足了。單純以PDF檔公告,然後打個勾說「供應無虞」,實在是落後,又無法令人信服的做法!應該可以做個動態網頁,秀出實際數量!《燒燙傷藥品醫材庫存資訊專區》的資訊,必須說,這是很符合公家敷衍的做法!

3. 每天公佈各醫院住出院人數,病危、死亡人數。《新北市政府製作傷者送醫情形地圖》也是密密一堆文字,可讀性很差(重疊),更本分不出來。台北市提供的是以附檔呈現,也是很不方便(PDFEXCELCSVJSON)。民間的做得比較好,但是資訊不足(沒有燒燙傷面積,至少分個等級吧?目前病況?若顧及隱私,可以用統計方式呈現),請問,到現在還在看檢傷幾級,有什麼用嗎?


4. 全國燒燙傷中心或病房,應由中央統一分配!強勢執行!目前已經是一堆亂象了,家屬自行要求轉院,以臉書或媒體方式施壓,並公開指責前一家醫院處理不當!現在出來喊一喊的,就可以去北榮/中榮/成大,看在其他家屬眼裏,為什麼別人可以,他們的小孩不可以轉?會有很大的爭議。

5. 是否轉院,亦應依醫療專業判斷,由衛福部專家小組決定,家屬與媒體勿公開放話,以民意干擾治療。不要再任由家屬透過各種關係與管道,自行聯絡轉院了啦~

6. 還有,誰該用ECMO,誰不該用?大家如果都怕被告,無止盡的使用ECMO的話,家屬都要求有一個奇蹟的話,怎麼辦呢?衛福部應該出來當這個壞人,分配這項珍貴的資源,決定誰要用,誰不必用!明白的和家屬談預後,不要無限制的使用ECMO,而排擠到真正需要使用的病人。


7. 燙傷照護人力需求非常大,治療時間也長,對ICU是個極大的負荷,也可能排擠其他需要急重症治療的患者。必須考慮將仍住在ICU的病人,轉至其他燒燙傷中心,持續長期治療。儘快讓各大量傷患收治醫院,恢復平常的醫療狀態。



D. 公佈短、中、長計劃
1. 衛福部不必樣樣都是自己做,可以收集各學會團體已經在做的,打電話去肯定,再做一個「整合」名單/頁面。
2. 收集各位專家已發表的建議,「整合」各項建議
3. 「整合/整理」公告各民間已建置的平台(例如:捐血,捐款,...
4. 尤其是長期抗戰,心理與復健:大部分家屬都不知道這條路的辛苦!收集心理與復健相關的文章

E. 打擊投機,讉責醫療暴力
1. 指示衛生局,嚴格取締「各種宣稱療效的偏方」,絕對要重罰
2. 道德勸說/約束媒體的負面報導?這點可能不容易
3. 讉責在急診使用暴力與漫罵的民眾