在此分享奇美醫院4BI加護病房推動SDM的故事

林宏榮首席副院長對醫病溝通的期許

「嚴重腦損傷患者常因陷入昏迷生死未卜，未來失能機率高，是要選擇氣切長期照顧，等待甦醒奇蹟？還是選擇拔管回歸疾病自然進程，但是又不捨患者就此離去。這個抉擇經常令家屬天人交戰陷入兩難。」

奇美4BI加護病房推動SDM：「以醫病共享決策(SDM)輔助嚴重腦損傷病人的困難決策」，榮獲醫策會「國家醫療品質獎」「金獎」、臺灣醫療品質協會品質改善成果發表「金獎」、中衛團結圈自強組「銀塔獎」，與大家分享我們的理念與做法～

醫策會SDM情境片(國語版)我的親人面臨嚴重腦部損傷，經過急性期全力治療後有什麼選擇?

案例一：58歲陳先生是一家之主，育有2個女兒皆已成年，某天在工作的時候不慎從高處跌落，頭部遭到撞擊導致顱內出血，送奇美醫學中心急診室經緊急手術清除血塊，但在加護病房2週的治療後，昏迷指數維持在6~8分。

陳太太在會客時流著淚並摸著病人的手，傷心的對病人說著：「你已經在醫院躺2個禮拜了，怎麼都不理我」，轉頭問護理師：「他為什麼還不清醒？以後要怎麼辦？醫師提到了氣切，氣切是什麼？會不會傷到腦部？手術有沒有風險？這個開刀會不會讓我先生醒過來？」

陳先生的大女兒表示：「無法決定是否要做氣切？我怕氣切了，爸爸還是一直沒醒過來，怎麼辦？這樣爸爸活得太辛苦了；但若選擇拔管後，爸爸就走了，那我怕是不是做的不夠？很難做決定，而且，我怕決定以後，將來會後悔！」

奇美醫學中心加護醫學部以「醫病共享決策｣模式與病人陳先生的家人們開立家庭會議後，家人們表示想再給父親一些時間呼吸訓練，因此選擇暫時維持目前治療，後續轉至慢性呼吸照護病房。幾週後陳先生因感染再次入住加護病房，因為先前的了解及溝通，家屬表示已認知病況，並做好長期照護的準備，因此選擇讓病人陳先生進行氣切手術。

案例二：62歲鄭先生，已婚，育有2個女兒及1個兒子，皆已成年。鄭先生因腦出血送奇美醫學中心開刀清除血塊，在加護病房積極治療2週後昏迷指數仍維持在6~8分，大女兒與二女兒對父親後續治療意見相左，兩個女兒也曾在醫院內有激烈的言語衝突。

護理師觀察到兩位女兒因意見不一致而有爭執，順勢引導病人兩位女兒說出心中的感受，並提醒強調團隊「醫病共享決策｣的重要性。藉每日病情說明解釋的機會，邀請病人鄭先生的太太及3位子女共同開立家庭會議。

更協助家人們回想鄭先生平時的生活型態及價值觀，透過這樣的溝通互動過程後，了解鄭先生不想在意識不清醒.失能的狀態下臥床後半輩子，會議中家屬取得共識後決定選擇拔管，病人也依疾病的自然進程往生了。

4BI加護病房宣導短片

奇美醫學中心4B加護病房是神經內、外科加護病房，主要收治腦中風或頭部外傷等腦損傷病人。統計顯示嚴重腦損傷且昏迷指數小於或等於8分的病人有30~50%的死亡率，而未來意識恢復狀況也不樂觀，且失能的機率很高，需長期臥床仰賴照顧。

臨床上常見嚴重腦損傷病人在經過急性期積極治療後仍未恢復意識，但病情穩定已進入呼吸器脫離階段，此時家屬就得面對天人交戰的抉擇：是要選擇讓病人氣切-進入漫漫無期的照顧，並期待病人有一天能清醒過來；還是選擇拔管-尊重病人的疾病自然發展。

家屬面對困難的抉擇

這些讓人陷入掙扎且兩難的事件，經常在加護病房上演。每當家屬含著眼淚與護理師四目交接時，實在令人十分揪心，也讓護理師們與醫療團隊萌生希望可以為病人及家屬多做些什麼的想法！因此，決定運用『醫病共享決策』的方式，來協助家屬做決策。

這是一份難捨的愛，難解的鈦(Tie)，我們希望能協助家屬解開這個結

何謂『醫病共享決策』？當醫療團隊，以關懷為出發點，也以病人及家屬為中心，考慮到病人及家屬的意願、價值觀、在乎的事、與個人喜好，由醫師提出各種不同處置之實證資料給病人及家屬，家屬則提出病人及家屬個人的喜好與價值觀，藉由會議彼此交換想法，共同討論出最佳可行的治療選項，進而促進醫病相互尊重與溝通，協助家屬進行決策，這就是醫病共享決策；「因為愛你，所以尊重你對生命價值的想法，希望能為你做最好的選擇」，相信這也是多數家屬所期望的。

我們組成團隊，成立「管鈦圈」

進行的流程

醫護團隊首創將「醫病共享決策｣運用於嚴重腦損傷病人氣切及拔管的決策。醫護團隊首先面臨的挑戰是-醫病資訊的不對等，為了提升溝通的效率、減少醫護團隊與家屬在氣管內管和氣切認知上的差異，製造圖形化的說明及互動式的工具，包括製作3D列印輔具與半身立體模型、建置醫病共享決策平台(以QR code分別連結至奇美醫學中心醫病共享決策平台及醫策會提供的相關影片)、製作嚴重腦損傷醫病共享決策手冊。

發給家屬病人專屬的QR code

此外，為了與家屬充分溝通並促進家屬間達成共識，醫療團隊邀請所有能參與的家屬進行「家庭會議」，在家庭會議中由主治醫師親自向家屬詳盡的說明病人的疾病、可能的預後，並以半身立體模型解說氣管內管和氣切的結構，以及各自的優點、缺點，會議中釐清家屬提出的所有疑問，並做出最適合的決定。

遠方的家屬也可以瞭解並參與意見的表示，在家庭會議前，醫療團隊就能事先瞭解個別家屬所在乎的點，方便在會議中化解彼此的分歧

家庭決策會議進行中

使用各種決策輔助工具，讓家屬更容易瞭解

圈起醫護團隊的關懷防線，照護關懷不遺漏。106年3月起，奇美醫學中心護理部4B加護病房醫護團隊通力合作藉助「醫病共享決策｣，持續不間斷的輔助家屬為心愛的家人(嚴重腦損傷病人)進行氣切及拔管決策，至目前已幫助35個家庭進行決策，後續社工師持續追蹤並關懷家屬，調查發現沒有一個家庭對所做的選擇感到後悔或遺憾。

奇美醫學中心睡眠中心主任暨4B加護病房主治醫師陳志金表示：雖然會花費較多時間說明，但醫病相互尊重與溝通，絕對有助於提升醫病關係。醫病共享決策的概念就是，在醫病互動的過程中，讓病人或家屬講出真正在意、困難的所在，共同做出決策。奇美醫學中心加護病房同仁都覺得這是一項很有意義的事，而且這項活動也獲得醫策會醫療品質獎金獎與創意獎、中衛團結圈銀塔獎的肯定。

奇美醫學中心4B加護病房高階護理師沈美麗表示：透過醫病共享決策的推展，實現了以關懷為出發點的溝通，醫療團隊受到許多家屬的感謝，這是給予最大的肯定！除此之外，讓家屬感受到加護病房不是只有急救的冰冷空間，更有著協助家屬解決困難與穩固家庭凝聚力的溫馨氛圍。

家屬回饋