請留給重症醫師，可以救命的武器

陳志金醫師   奇美醫學中心加護醫學部

重症醫師是鬼門關前的守門員，除了需要一個能安心救人的環境，也需要有足夠可靠的武器可以對抗病魔。然而，在健保不斷的調降藥價之下，已有不少原廠藥因為沒有利潤而離開台灣。留下的，也會因為藥價過低，而作出一些因應：試問，「當一顆藥價不如一顆糖果，我們能期待廠商重視安全品質嗎？」

日前更有報導指出，救命的升壓劑Levophed已經全台缺貨！

現在以重症醫師最重要的武器之一：「抗生素」，從4個角度來探討，重症需要可靠的高品質用藥！

生物相等性並不等同於療效

學名藥上市時無需證明臨床療效，只需透過簡單的研究證明藥物血中濃度與原廠藥具生物相等性(BE，bioequivalence)即可。根據世界衛生組織的定義，學名藥通常被賦予期待能夠代替原廠藥，但實際上未必能如此理想；同時學名藥不見得能與原廠藥百分之百等效。以piperacillin/tazobactam為例，有研究將23種學名藥與原廠藥作比較，結果顯示僅一種學名藥在體外試驗的藥物效價與原廠藥一致，其他22種只有95%到65%的藥效；當藥效打折時，病人的生命安全即成隱憂。此外學名藥的品質有時隨批次出貨而異，效價差異可從110%到60%。因此不論體外或體內試驗所顯示的BE相等並不等於療效相等，目前已有許多研究提出相關質疑；而療效不佳的藥物便可能篩選或誘發出具有抗藥性的菌株。即使是已上市的學名藥也曾出現BE不相等的情形，更何況國內尚有許多學名藥並未達成BE；根據衛福部食藥署目前規定，學名藥上市5年內若未出現重大不良反應或療效不等的事件，即可以臨床經驗取代BE，導致學名藥的品質缺乏保障。有時雖然藥物的BE相等，但同成分不等於同品質；且決定品質的因素眾多，不能以一概全。世界衛生組織指出，學名藥往往為貧窮國家唯一用得起的藥，故一定有其市場及存在的必要；但對台灣地區而言，藥物應該要求有好的品質並具備安全性才是正確的觀念。

僅僅通過認證無法保證藥物的持續性品質

舉國際醫藥品稽查協約組織(Pharmaceutical Inspection Convention and Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme, PIC/S)為例，原定2015年起全面實施藥品必須通過PIC/S認證，才能在台灣製造、販售，但目前仍有相當的難度及許多未通過認證的藥品。即使學名藥已通過食藥署的審核及認證，但並不等於具有相當的品質。舉例來說，台灣曾有GMP藥廠請食品廠包裝藥物而遭檢舉下架。此外國內第一家通過PIC/S認證的藥廠，曾在配置含抗生素與類固醇的眼藥水時混入散瞳劑，導致民眾於開車時發生視力模糊的不良反應；因此國家有必要建立相關機制，持續監測藥物品質。美國FDA自2014年起耗資約6億台幣全面徹查學名藥，查禁印度四家品質有問題的學名藥廠，以及療效不等、無效的多種學名藥，並特別提醒須注意印度和中國製造的學名藥成分是否安全。

降價措施將會影響藥物品質

為了節省成本而壓低藥價，可能使得廠商缺乏維持藥品品質的意願。國內對新藥的核價已經逐年下降到世界先進十國國際中位數的50%，亦即按照十國新藥的藥價排名，台灣的藥價相當於中間的價格再減半；因此原廠藥退出台灣市場成了一種隱憂，而相對地學名藥也可能因為不敷成本而考慮停產。藥廠在面對藥價打折時若不選擇停產，則只能設法節省成本，例如以食品廠包裝藥物、共用藥槽等方式；如此一來卻犧牲了品質。只追求壓低藥價的後果，可能導致政府現有的監測機制抵不過廠商的應變機制，因而付出更大的代價。

重症醫師的沈痛呼籲

站在加護病房醫師的立場來看，會發現許多醫師不甚了解原廠藥與學名藥的差別；在健保的規定下，由於開藥時一律輸入藥品學名，大部分醫師並未意識到藥物處方的內容已經改變。由於醫學中心的加護病房是所有重症的最後防線，加護病房的醫師沒有犯錯的空間，用藥時必須一次見效，不能接受有折扣的療效。一旦未來在台灣只剩下學名藥，而不再有原廠藥可選用時，我們將面臨即使有錢也買不到真正具有療效之藥物的窘境。