一張簡圖解釋醫療現場與醫糾法爭議 (by 崔祐堃醫師)

一張簡圖解釋醫療現場與醫糾法爭議

作者: 崔祐堃醫師(本文經作者同意轉載)

(這張圖是試圖以健保制度下金流的走向來解釋目前醫療困境的成因。在我的看法裡，公會與專科醫學會在健保制度金流裡不具有直接或從屬關係，算是旁支進行管理醫事人員與健保諮詢的角色(專科學會當然還有學術專業責任)，對基層來說只是個發聲的管道，但實質上並無制衡的作用，要有制衡力量，那可能要組醫事人員"工會"，但台灣啊～哈哈！)

近日除醫糾法爭議外，血汗醫療，醫病關係，還有劣質藥品之類的醫療新聞也不少，讓身為網路鄉民婉君且後知後覺的我忍不住畫了張簡圖，想藉此簡單的以第一線醫事人員的角度來探討健保結構，釐清目前醫療現場以及一部分醫糾法爭議問題。並試圖找出未來可能的發展。當然如果身為醫院管理層或是官方，考慮應會不同。當然簡化後難免可能有所疏漏，也歡迎大家指教討論。

這張圖是目前大致的健保結構圖，看圖說話囉~~~

[現在進行式]
健保費繳給政府後(當然醫事人員也要繳)，給付訂價權在健保局，健保局為了控制支出，採用圖中的多種手段來縮減控制給醫療院所給付，而這些縮減的費用，醫療院所透過企業管理的方式，可能透過各種方法來轉嫁給雇用的醫事人員，以保持營利，但在此同時，醫療需求卻又不斷增加，血汗醫療，藥費比糖果便宜造成劣藥出現，心臟按摩比腳底按摩便宜等這類結果自然會產生，醫療行為的選擇也會有所改變。然而於此同時，財團醫院卻又越來越大而讓普羅大眾迷惑真有醫療崩潰嗎？(可參考媒體人，北市廉政委員徐嶔煌文章)，大致歸納起來，還蠻像最近很紅的一句話：“血汗醫療來自於共產主義的健保與資本主義的醫院”。這也許是現行健保結構在社會保險與社會福利還有社會救濟間畫分不清所造成的結果。

醫療院所除了健保的給付外，有一些自費，住院差額或掛號費的收入，而自費醫美，因為自費定價，也有選擇病人拒絕服務的方法，再加上沒有上游價格管控，又不像急重症勞累無法拒絕病人糾紛多，所以人員板塊的移動現象也是可以預期的。

從民眾行為來看，低廉的醫療費用導致吃到飽心態的浪費與對醫療專業的不尊重也是不罕見了。醫療糾紛訴訟則是醫事人員心頭最大的煩憂，醫糾訴訟對象通常包含醫師等醫事人員與醫療院所，但醫師當然是最直接而顯著的訴訟目標，對於把病程的風險，病害與醫害的向量和全要醫事人員負擔的天價判決出現，合理性是一個問題，想當然爾也是造成醫事人員板塊移動與醫療行為改變(採取防衛醫療甚至不做不錯)的另一大推手。

[近慮]
感謝YC Cheng鄭教授數年來的堅持與宣導，近日行政院版的醫糾法在醫療界鬧得沸沸揚揚(不過多數一般民眾似乎無感)，該版本的補償機制設計上對於道德風險的欠缺考慮有很大問題，再加上醫糾基金有一定比例以上是要第一線醫事人員來負擔，但從結構圖來看，醫事人員沒有訂價權，無法透過訂價來透過保險將風險轉嫁，更遑論少數醫事人員為全體健保民眾負擔醫糾補償的合理性問題。加上不管是改成由醫療院所負擔，還是由衛福部健保局處理，以現行結構來說，最終難免還是會直接間接轉嫁到基層醫事人員身上，對於第一線醫療現場來說，無疑是雪上加霜。

[遠憂]
台灣已是老年化社會醫療需求有增無減，而生育率全球數一數二的低，加上前陣子長照法過關，還有低薪趨勢越來越劇烈 (今天22K進化到19.5K)，健保保費收入能否追上醫療支出成長大有疑問。政府為了政治選票考量又不調整健保費用與結構，所以長久來看，這樣惡性循環的狀況可能很難有所改變，若整個健保不調整結構，人民不重新思考醫療制度，若只以道德口號與理想主義來壓迫第一線的醫事人員，我想再多的熱忱也是會被消磨殆盡，醫療全面崩潰甚至需要砍掉重練似乎不是不可能…(也許政府也期待以進行下一步?)。

[對策]
身為醫療體系底層的醫事人員，要如何跳脫這種困境呢？這時網路尊稱"蔡校長"的蔡依橙醫師提出三個可能出路方向的建議就顯得格外寶貴: 
“安身立命，不甘平庸，大膽離開”
我覺得我根本不可能闡述的比蔡校長好，所以有興趣的還請轉去蔡校長的blog吧~~必定有豐富的收穫!! 但是若回來對照結構圖，可能就會知道，這三個方向在整體結構中進行區塊調整甚至移動的方向為何，以及政府若採取任何新動作時，可能造成的影響。
至於在醫糾這塊，行政院版醫糾法是否會通過三讀目前還是未定之數，然而，以目前態勢，做好面對可能醫糾的準備我想可能是每個醫事人員特別是醫師的基本功課。另外，在某些特定狀況下，或許如李紹榕醫師不懼於以戰止戰的作為，可能也需要列入思考。
當然，對於醫療事故風險的救濟或補償設計，也還是期待法務部與衛福部能放下歧見，廣納各方建議設計，創造醫病雙贏。

[總結]
進行中的醫療崩潰似乎沒有減緩的趨勢，身為底層醫療人員，標準嘴砲一枚，能否繼續保持對醫療的熱忱且在困境中尋求突破？我自己也沒十足把握，但把局勢想透徹一點，提早做些準備，總是Z>B，不是嗎? (看來我屬於安身立命那型) 

後記: 這兩天感冒頗不舒服，但一時興起就寫了點感想…看看最近新聞與報稅單…真感慨這政府似乎對於驅趕減少中產階級還真是不遺餘力啊……